Sari la conținut

Anexa nr. 5 – F

la procedură

Antetul autorității competente pentru protecția mediului PROCES-VERBAL de verificare a amplasamentului Nr. ............ din ...................... (data)

Întocmit la .................................................., în prezența ........................................

I. Date de identificare și localizare

  1. Titular proiect: .........................................................................

  2. Adresa: ..................................................................................

  3. Telefon/Fax: ............................................................................

  4. Nr. și data înregistrării solicitării de emitere a acordului de mediu .......................

  5. Denumire proiect ......................................................................

  6. Amplasamentul propus al proiectului ..............................................

II. Descrierea amplasamentului și a vecinătăților acestuia

  1. Amplasament: ..........................................................................

  2. Vecinătăți: ..............................................................................

  3. Alte activități desfășurate în zona amplasamentului: .........................

III. Receptori sensibili, zone cu regim special de protecție, arii naturale protejate de interes comunitar, restricții:

.............................................................................................

IV. Identificarea publicului-țintă (potențial interesat)

V. Posibilități de asigurare a utilităților și descrierea impactului potențial asupra mediului, după caz, datorat asigurării utilităților

  1. Alimentarea cu apă: ..................................................................

  2. Evacuarea apelor uzate: ............................................................

  3. Sistemul de încălzire: .................................................................

  4. Gestionarea deșeurilor: ...............................................................

VI. Concluzii

VII. Persoana de contact/responsabilă pentru protecția mediului din partea titularului de proiect

VIII. Semnături Reprezentantul autorității competente pentru protecția mediului Numele ......................................................... Semnătura .................................................... Reprezentantul titularului de proiect Numele ......................................................... Semnătura ....................................................